《伤寒论·卷三·辨太阳病脉证并治中》原文/译文/评析(6)
张仲景 zhuakuai.com【原文】
伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩①，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇②者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
【注释】
①头眩：头目昏眩。
②身为振振摇：身体动摇不定。
【译文】
伤寒病人，或经过涌吐或经过攻下的治疗以后，感觉胃脘部气逆闷满，并且气上冲胸膈，起立时就头晕目眩，脉象沉紧，此时再用汗法以发其汗，就会影响及于经脉，发生身体振动摇摆，宜用苓桂术甘汤主治。
【评析】
本条讲脾虚饮停气逆的症治。
本条的若吐若下，就是或经过吐，或经过下，并不是吐而又下。吐法、下法都能损伤脾阳，脾虚则水液不能正常输布，停而为饮，饮邪上凌，阻逆于胸脘之间，所以心下逆满，气上冲胸。水饮既阻，清阳不得上升，所以起则头眩。推想其平卧之时，亦必眩晕，不过，当站立时体位变换，眩晕更加厉害而已。表症全罢而饮邪阻滞于里，所以脉象沉紧。
如果再用发汗，则外伤经脉，经脉虚而饮邪向外侵凌，则经脉瞤动而肢体振振动摇，此与真武汤症的身瞤动，振振欲擗地的病机一样，都是阳虚水动，只程度略有轻重不同罢了。有些注家把“身为振振摇”专责之阳虚或津液伤，丢开饮邪，恐非确论。
【原文】
发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。
【译文】
经过发汗治疗，病还没有解除，反而恶寒的，这是营卫虚弱的缘故，用芍药甘草附子汤主治。
【评析】
本条讲汗后营卫两虚的症治。
发汗病不解，是指病还未好，不是指表症未解。表解则不应当恶寒，现在反而见到恶寒，不可误认作表症，而是卫阳虚的缘故。表症恶寒，必然兼有发热、头痛、脉浮等见症，卫阳虚寒，则单见恶寒而不发热，脉必濡弱或大而无力，二者不难鉴别。然而汗后阳虚，阴液也必然受到一定的耗损，而营阴、卫阳两虚，所以用芍药甘草附子汤扶阳益阴，双方兼顾。
芍药甘草附子汤方
芍药、甘草各三两（炙）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。
右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。疑非仲景方。
【原文】
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
【译文】
经用发汗，或泻下以后，病仍然未解除，出现烦躁不安、恶寒、肢冷、腹泻、脉沉微细等症的，用茯苓四逆汤主治。
【评析】
本条讲阴阳俱虚烦躁的治法。
本症主方茯苓四逆汤，就其方药组成来看，实际是四逆加人参汤加茯苓一味，因此，也可以说是干姜附子汤和四逆汤的加味方。那么，除烦躁症之外，也可见到这些方剂的主治症候。干姜附子汤症无表症，脉沉微，四逆汤症厥逆，四逆加人参汤症“恶寒脉微而复利，利止亡血也”，由此，不难推知阳虚心悸、阴虚小便不利等，都可能是本症的兼见症候。总的来说，不外是阳虚液伤，因此用四逆汤以回阳，加人参以复阴，更加茯苓以宁心安神除烦躁。
茯苓四逆汤方
茯苓六两，人参一两、附子一枚（生用，去皮，破八片）、甘草二两（炙）、干姜一两半。
右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
【原文】
发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
【译文】
发汗以后，怕冷的，这是正气虚弱的原因；不怕冷，只有发热等症状的，是邪气盛实的表现，应当泻实和胃，可给予调胃承气汤治疗。
【评析】
本条讲汗后有虚实的不同转归。
由于患者平素体质有偏阴偏阳的差异，因而同样在汗出表解之后，却有着不同的转归：一是发热虽除而仍然恶寒，这不是表邪未尽，而是卫阳虚的缘故，与芍药甘草附子汤症的病机是一样的，所以《玉函经》等对此仍作芍药甘草附子汤主之。二是不恶寒而但发热，多见于阳盛素质，汗多则伤津，阳明胃肠燥实，所以治宜调胃承气汤和胃泄热。
当然，这仍是举例而言，虚症不一定都宜芍药甘草附子汤，干姜附子汤、茯苓四逆汤等都是主治虚症的方剂。实症也不一定只宜调胃承气汤，还有大承气汤、小承气汤、白虎汤等都是主治实症的方剂。所以均应活看，才不致被条文印定眼目。
【原文】
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴①者，五苓散主之。
【注释】
①消渴：形容口渴之甚，饮不解渴，此处是症状，不是病名。
【译文】
太阳表症，使用发汗法，汗出很多，会使津液受到损伤，致胃中津液不足，出现烦躁不安、不能安静睡眠，口干想要喝水的，可以给予少量的水，使胃津恢复，胃气调和，就可痊愈。若出现脉象浮、轻微发热、怕冷、小便不通畅、口干饮水而不止，是太阳蓄水症，用五苓散主治。
【评析】
本条讲津伤胃干烦躁的调护方法与蓄水症的主症和治法。
太阳病治当发汗，但因汗不如法，大汗出后而发生的两种情况。一是汗后表症已除，唯因胃中津伤而干燥，以致烦躁不得眠，这不是里热伤津，只须注意调护，给予少量的汤水，使其慢慢呷下，以滋润胃燥，胃中津液恢复则胃气和，胃和则烦躁自除。切不可大量恣饮，因为胃气尚弱，恣饮则易酿成蓄水症。这是病后对口渴欲饮调护必须遵循的原则。
二是汗后而表邪未尽，仍然脉浮微热，但又见到小便不利，消渴，这主要是因恣饮的缘故，饮水太多而脾不转输，膀胱水蓄则小便不利，水津不能上布则消渴，愈饮愈渴，饮不解渴，饮入之水似乎已经内消，故称消渴。此时里有蓄水，外兼表邪，治当运脾布津，温阳化气，五苓散为的对方剂。脾之输转复，膀胱气化利，则小便利而蓄水除，津液布而口渴止，里得和而表亦随解。本症小便不利，当然与膀胱有关，但是水气之所以蓄而不行，与脾的关系尤切。许多注家囿于绎腑之说，将蓄水症专属之膀胱腑症，并把五苓散看做太阳腑症的专方，未免以偏赅全。
五苓散方
猪苓十八铢（去皮）、泽泻一两六铢半、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两（去皮）。
右五味，捣为散①，以白饮②和服方寸匕③，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
【注释】
①散：将药制成粉末，叫做散。
②白饮：米汤。
③方寸匕：古代食具之一，曲柄浅斗，状如今之羹匙。《名医别录》云：“方寸匕者，作匕正方一寸，抄散不落为度。”
【原文】
发汗已，脉浮数，烦渴①者，五苓散主之。
【注释】
①烦渴：因渴而烦，形容渴之甚。
【译文】
发汗之后，脉象仍然浮数，并且烦渴的，用五苓散主治。
【评析】
本条补述蓄水症的另一脉症。
【原文】
伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
【译文】
外感病，发热汗出而又口渴的，用五苓散主治；口不渴，并见四肢冷、心悸等症的，用茯苓甘草汤主治。
【评析】
本条讲五苓散症与茯苓甘草汤症的鉴别。
五苓散症的口渴，是因水气停蓄，脾失转输，膀胱气化不利，津液不能上布所致，已如上两条所述；本条更提出茯苓甘草汤症口不渴，以资鉴别。因为茯苓甘草汤症也是里有水汽停蓄，不过水停的部位是在胃中，水津尚能敷布，所以不渴。然而仅据不渴就断为胃中停水，证据显然不足，必须找一些其他旁参材料，如“小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”，以及“厥阴篇”“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”。不难推知“心下悸”也是茯苓甘草汤症的主症。水停于胃，故治宜温胃散水。
茯苓甘草汤方
茯苓二两，桂枝二两（去皮）、甘草一两（炙）、生姜三两（切）。
右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
【原文】
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆①，五苓散主之。
【注释】
①水逆：因里有蓄水，以致饮水不能受纳，饮入随即吐出的，称为水逆症。
【译文】
太阳中风症，经过六七天而不解除，既有发热、畏寒、头痛等表症，又有心烦、小便不利等症，若出现口渴想喝水，而喝水即呕吐，这就叫水逆，用五苓散主治。
【评析】
本条讲蓄水而致水逆的症治。
本条蓄水症的病机与以上三条一样，也应具有汗出、小便不利、脉浮或浮数等脉症，未提属于省文，“有表里症”，就是这些脉症的概括。
栀子豉汤方
栀子十四个（擘）、香豉四合（绵裹）。
右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为两服，温进一服，得吐者，止后服。
桅子甘草豉汤方
栀子十四个（擘）、甘草二两（炙）、香豉四合（绵裹）。
右三味，以水四升，先煮栀子甘草，取两升半，内豉，煮取一升半，去滓，分两服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方
小灰包栀子十四个（擘）、生姜五两、香豉四合（绵裹）。
右三味，以水四升，先煮栀子生姜，取两升半，内豉，煮取一升半，去滓，分两服，温进一服，得吐者，止后服。