《伤寒论·卷一·辨太阳病脉证并治上》原文/译文/评析(5)

　　【原文】

　　服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

　　【译文】

　　服了桂枝汤，或使用了泻下法后，患者仍然头痛，项部拘急不柔和，犹如皮毛覆盖在身上一样发热、无汗，胃脘部胀满，微感疼痛，小便不通畅者，用桂枝汤去桂加茯苓白术汤主治。

　　【评析】

　　本条讲水饮阻滞似表，汗下津伤而病仍不解，治当益阴利水。本条首先回顾了已经用过的治法，接着提出头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等症依然存在，这就颇值得研究，从更换的主方来看，桂枝汤去桂，可以肯定治不在表，加入苓、术运脾利水，显然是旨在利水治饮。由于里有水饮阻滞，在外的阳气被遏，故发热无汗，在外的经腧不畅，故头项强痛，“水热结胸症”可以发生项强，可做旁症。正由于里之饮邪阻滞，胃气阻塞则心下满微痛，水湿不得下行则小便不利。既然不是表症发热，自非桂枝汤所能治，而心下满微痛，更不同于肠腑燥实，用下是错误的。所幸尚未发生其他变症。但是误用汗下，津液徒伤，致成津已伤而饮仍停的局面，饮停必须利水，津伤当兼益阴，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤。这样的化裁，既加强了利水治饮作用，又具有益阴功能，庶利水而不伤津，水饮去则诸症自除，所以说：“小便利则愈。”
 

　　【原文】

　　伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急①，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥②，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语③者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

　　【注释】

　　①挛（luán）急：伸展不利。

　　②厥：手足发冷。

　　③谵（zhān）语：神昏妄言，也就是说胡话。

　　【译文】

　　伤寒病，出现脉浮、自汗出、小便频数、心烦、轻微怕冷、两小腿肚拘急疼痛、难以屈伸症状的是太阳中风兼阳虚阴亏症，治当扶阳解表，反而单用桂枝汤来解表，这是错误的治法。服药后就出现了四肢冰冷，咽喉干燥、烦躁不安、呕吐等症，是误治导致阴阳两虚。治疗应该先给予甘草干姜汤，使阳气来复，若服了甘草干姜汤后四肢厥冷转愈而见两腿温暖的，说明阳气已复。然后，再给予芍药甘草汤来复阴，阴液恢复，病人两小腿肚拘急疼痛即可解除，两腿即可自由伸展。若误汗伤津，致肠胃燥实而气机不调和，有谵言妄语等症出现的，可以少量调胃承气汤治疗。若反复发汗，再加上用烧针强迫发汗，汗多亡阳，导致少阴阳衰的，应当用四逆汤主治。

　　【评析】

　　本条讲伤寒阴阳两虚症，误用桂枝汤而致病变加重的救误方法，以及可能发生的其他两种变症和治法。
 

　　甘草干姜汤方

　　甘草四两（炙）、干姜二两炮。

　　右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

　　芍药甘草汤方

　　白芍药、甘草各四两（炙）。

　　右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

　　调胃承气汤方

　　大黄四两，去皮。用陈米酒洗甘草二两，炙芒硝半升。

　　以上三味药，用水三升，先加入大黄、甘草，煎煮成一升，去掉药渣，再加入芒硝，然后放在火上稍煮至开即成，每次温服少量。

　　四逆汤方

　　甘草二两，炙干姜一两半，附子一枚，用生的，去皮，破成八片。

　　以上三味药，用水三升，煎煮成一升二合，去掉药渣，分两次温服。身体强壮的人可以用大的附子一枚，干姜三两。
 

　　【原文】

　　问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫①拘急而谵语。师曰：至夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤；夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

　　【注释】

　　①胫（jìnɡ）：小腿，从膝盖到脚跟的一段。

　　【译文】

　　问：病人的症状像桂枝汤症，按照桂枝汤症的治法进行治疗，结果反而病情加剧，出现四肢冰冷、咽喉干燥、两小腿肌肉拘急疼痛，甚至出现谵语等症，老师预测到了病人半夜手足应当温暖，两腿应当舒展，病情后来的发展果然如老师说的那样，这是怎么知道的呢？老师答：病人寸口脉搏浮而大，浮是感受风邪，大是虚的表现，感受风邪就会产生轻微发热，正气虚弱就会出现两小腿肌肉拘挛疼痛。虽然症状很像桂枝汤症，其实不是桂枝汤症，而是太阳中风兼阴阳两虚症。因此，在治疗上必须用桂枝汤加附子以温经发汗。但是医生却反而单用桂枝汤发汗，导致汗出亡阳，并兼阴液亏虚，从而有四肢冰冷、咽喉干燥、烦躁等症状出现。治疗先给予甘草干姜汤，服药后阳气于半夜恢复，两腿就由厥冷转温暖，而两小腿肌肉拘挛疼痛尚未解除，于是再给予芍药甘草汤，服药后，阴液得复，两脚则可自由伸展了。若误汗伤阴，导致阳明燥屎内结，就会出现谵语、心中烦乱不安等症，应当用承气汤攻下里实，服药后大便微见溏泻的，为燥屎得去，谵语等症则会停止，疾病即可痊愈。

　　【评析】

　　本条讲以问答方式研讨上条症治的机制。

　　阳旦汤是桂枝汤的别名。此条文字比较费解，既说附子温经，又说亡阳故也，显然于理难通；再则把阳明内结、谵语烦乱和厥逆咽中干、烦躁连在一起，既是阳虚，又是热盛，怎么会同时出现，更是于理不合，无怪引起后世注家的分歧意见。