《伤寒论·卷三·辨太阳病脉证并治中》原文/译文/评析(11)

　　【原文】

　　太阳病，过经①十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急②，一云呕止小安，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

　　【注释】

　　①过经：超过了病愈的日期。经，作常字解，意指太阳病的病程。

　　②心下急：胃脘部拘急窘迫。

　　【译文】

　　太阳病，邪传少阳十多天，医生反而多次攻下，又经过四五天，若柴胡症尚存的，可先给予小柴胡汤治疗。若出现呕吐不止，上腹部拘急疼痛，心中郁闷烦躁的，是少阳兼阳明里实，病情未解的，用大柴胡汤攻下里实，就可痊愈。

　　【评析】

　　本条讲少阳病兼里气壅实的症治。

　　太阳病过经十余日，所谓过经，指病程较长，未能如期而愈。柯韵伯说：“经者，常也，过经是过其常度，非经络之经也。发于阳者七日愈，七日以上自愈，已行其经尽故也，七日不愈，是不合阴阳之数，便为过经。”病程虽有十余日，但并不一定传入阳明，反而一而再，再而三地使用下法，是为误治。从后四五日，柴胡症仍在，可见用下之前，是柴胡症。既然柴胡症仍在，表明邪气并未因下而内陷，自当仍用小柴胡汤治疗。

　　服小柴胡汤后，如枢机得转，病即可愈；但服后病未好转，而反加重，由喜呕而为呕不止，由胸胁苦满而为心下急，由心烦而为郁郁微烦，这就表明病机不单纯在半表半里，而且兼里气壅实，所以应改用大柴胡汤和解兼下其里实。
 

　　大柴胡汤方

　　柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升（洗）、生姜五两（切）、枳实四枚（炙）、大枣十二枚（擘）。

　　右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤也。
 

　　【原文】

　　伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所①发潮热，已而④微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

　　【注释】

　　①日晡所：日晡，即午后三时至五时。所，语尾，即今言“光景”、“上下”、“之谱”的意思。

　　②已而：时间副词，第二事发生距第一事不久时用之。

　　【译文】

　　外感病，十三天后仍不解的，胸胁满闷而呕吐，午后发潮热，接着出现轻微腹泻。这本来是大柴胡汤症，医生应当用大柴胡汤攻下，却反而用峻下的丸药攻下，这是错误的治法。结果导致实邪未去而正气受到损伤，出现潮热、腹泻等症。潮热，是内有实邪的见症，治疗应当先服小柴胡汤以解除少阳之邪，然后用柴胡加芒硝汤主治。

　　【评析】

　　本条讲少阳兼里实症，误用丸药攻下，病仍未解的辨治。

　　伤寒十三日不解，只说明病程时间，并不肯定病在何经，当根据临床症候作具体分析，从胸胁胀满而呕，日晡所发潮热来看，是少阳、阳明两经同病，也就是大柴胡症，照理治宜大柴胡汤。既然兼阳明里实，一般不应下利，现在反而见到下利，这可能是因丸剂误下所致，提示应当询问治疗用药的经过。然而仅是微利，并且潮热等症仍在，表明除微利之外，其他症情未变，但是既经丸药误下，正气必然受伤，因而非大柴胡所宜，治当先用小柴胡汤助正达邪以和解少阳，再用柴胡加芒硝汤兼下阳明燥实。

　　柴胡加芒硝汤方

　　柴胡二两十六铢、黄芩一两、人参一两、甘草一两（炙）、生姜一两（切）、半夏二十铢（洗）、大枣四枚（擘）、芒硝二两。

　　右八味，以水四升，煮取两升，去滓，内芒硝更煮微沸，分温再服，不解更作。

　　臣亿等谨按《金匮玉函》方中无芒硝，别一方云，以水七升。下芒硝二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云柴胡再服以解其外，余两升加芒硝、大黄、桑螵蛸也。
 

　　【原文】

　　伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

　　【译文】

　　病伤寒十三日，超过了病解的一般日程，见到谵语，乃里热熏蒸的缘故，应当服用攻下的汤药。一般情况是小便利的，大便应当坚硬，而反发生下利，脉象调和没有其他虚象，可见这是医生误用丸药攻下所致，属于治疗的错误。如果不是因误下而自动下利的，脉象应当微厥，现在脉象反而调和的，这是里实无疑，用调胃承气汤主治。

　　【评析】

　　本条讲阳明谵语下利的辨治。
 

　　【原文】

　　太阳病不解，热结膀胱，其人如狂①，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹②急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤方。

　　【注释】

　　①如狂：好像发狂，较发狂为轻。

　　②少腹：亦称小腹。一说脐以下腹部为小腹，脐下两旁为少腹。

　　【译文】

　　太阳表症未解，邪热内入与淤血互结于下焦膀胱部位，出现有似发狂、少腹拘急硬痛等症状，若病人能自行下血的，就可痊愈。若表症还未解除的，尚不能攻里，应当先解表，待表症解除后，只有少腹拘急硬痛等里症的，才能攻里，适宜用桃核承气汤方。

　　【评析】

　　本条讲蓄血轻症的病理机转与治法。

　　本条提示太阳病过程中可能发生蓄血症，这是因为邪未能即时外解，化热内传由气入血，热与血结于膀胱部位，淤热上于神明，因而出现神志错乱的如狂症状。《内经》早有“血在下如狂”与“血并于阴，气并于阳，故为惊狂”的记载，可见如狂是蓄血症的主症之一。所谓如狂，指狂的程度尚轻，还未达到完全亲疏不辨的地步。由于淤血初结，血被热邪所迫，有妄行下出的可能，如果自动发生下血，则邪热可随血下出而解，这是蓄血轻症机转的一个方面。另一方面，是淤热无下行之机，那就必须使用攻下，但是必须注意表症的有无，如果表症未罢，则应当先解其表，待表解之后，而蓄血症未除，再攻其蓄血，不得先攻蓄血，以免表邪内陷而导致其他病变，这是表里症同具，里实者，治应先表后里的原则。正如《内经》所说：“从外之内，而盛于内者，先治其外，而后治其内也。”因为是淤血初结，症势较轻，所以用活血逐淤的桃核承气汤。
 

　　桃核承气汤方

　　桃仁五十个（去皮尖）、大黄四两、桂枝二两（去皮）、甘草二两（炙）、芒硝二两。

　　右五味，以水七升，煮取两升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服①五合，日三服，当微利。

　　【注释】

　　①先食温服：在饭前服药。
 

　　【原文】

　　伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

　　【译文】

　　外感病，经过八九天，误用攻下，出现胸部满闷、烦躁惊惕不安、小便不通畅、谵语、全身沉重、不能转侧的，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。

　　【评析】

　　本条讲痰热内蕴，三焦郁滞的症治。

　　伤寒虽然已经八九日，并不一定是阳明实症，却治以下法，这是误治，势必损伤正气，导致邪热内陷，热炼津液成痰，痰热内蕴，则三焦经气俱滞，胸阳失展则胸满，痰热扰神则烦惊，上蒙心窍则言语谵妄。决渎不行则小便不利，阳郁于里不得畅达于外，而在外的经脉壅遏，则一身尽重，难以转侧。本症邪气弥漫，病兼表里，虚实互见，故治以和解少阳枢机为主，参以通阳泻实，坠痰镇惊，而用柴胡加龙骨牡蛎汤。
 

　　柴胡加龙骨牡蛎汤方

　　柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬）。

　　右十一味，以水八升，煮取四升，内大黄切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。
 

　　【原文】

　　伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵①，刺期门②。

　　【注释】

　　①纵：五行顺次相克的形式。

　　②期门：穴名，位在乳直下两寸处。

　　【译文】

　　外感病，腹部胀满，谵语，寸口脉浮而紧，即肝木克伐脾土的征象，名“纵”，进行治疗用针刺期门的方法。

　　【评析】

　　本条讲类似太阳、阳明的肝乘脾症治。
 

　　【原文】

　　伤寒，发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满。自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横①，刺期门。

　　【注释】

　　①横：是五行逆次反克的形式。

　　【译文】

　　患伤寒病，发热，啬啬然厌恶风寒，大渴而想喝水，病人必定会感到腹满。如果自动汗出，小便通利，其寒热、渴饮、腹满等症就将要解除。这是肝木逆行克肺，叫做横，可治以针刺期门的方法。

　　【评析】

　　本条讲类似太阳、阳明的肝乘肺症治。
 

　　【原文】

　　太阳病二日，反躁，凡熨①其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多，大便已，头卓然而痛②，其人足心必热，谷气③下流故也。

　　【注释】

　　①熨：火疗法之一，《千金方》有熨背散，是以乌头、细辛、附子、羌活、蜀椒、桂心、川芎、芍药捣筛，醋拌绵裹，微火炙令暖，以熨背上。

　　②卓然而痛：突然感到头痛。

　　③谷气：水谷之气。

　　【译文】

　　太阳病的第二天，病人出现烦躁不安，医生反而用热熨疗法来熨病人的背部，导致出汗很多，火热之邪乘虚内入于胃，胃中津液枯竭，于是出现躁扰不宁、谵语，病经十多天，若病人出现全身颤抖、腹泻的，这是正能胜邪，疾病即将解除。若火攻后病人腰以下部位不出汗，反见呕吐，足底下感觉冰凉，大便干硬，本应当小便频数，但反而不频数而量少，想解又解不出，解大便后，头猛然疼痛，并感觉脚心发热，这是水谷之气向下流动的缘故。

　　【评析】

　　本条讲太阳病兼里热，误火后的两种变症及自愈机转。