《伤寒论·卷六·辨少阴病脉证并治》原文/译文/评析(6)
张仲景 zhuakuai.com【原文】
少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。
【译文】
少阴病，腹泻稀水，颜色青黑，脘腹疼痛，口干燥的，应当急以攻下，宜用大承气汤主治。
【评析】
本条说明燥实阻结，迫液下泄，治当急下。
少阴病原有下利症，但少阴虚寒下利，必清稀如鸭溏，质薄而气腥，或下利清谷。本条自利清水，与鸭溏或清谷迥异。少阴虚寒下利，虽然清稀，犹有食物渣滓；本症下利不夹渣滓，这是因为燥屎阻结，不能自下，故所下纯是稀水。其性质也是热结旁流，但症势急迫，不仅土实水亏，而且肝胆火炽，疏泄太过，胆汁因而大量混入肠中，于是所下之水，颜色纯青，木火上迫，心下必痛，口干燥尤为火盛水竭的确据，所以必须急下实邪，遏燎原之火，才能救垂竭之阴。本条除论中所列诸症外，亦当有阳明里实之症，如虽自利清水，但仍腹满拒按，绕脐痛，舌苔焦黄等。本症治法，似为通因通用，就其本质来看，实际仍是通因塞用。
【原文】
少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。
【译文】
少阴病，经过六七日的时间，腹部胀满，大便不通，治当急下，宜用大承气汤。
【评析】
本条讲肠腑不通，土燥水竭，治当急下。
所谓少阴病，提示有肾阴涸竭症候，病经六七日，又见腹部胀满，大便不通的阳明燥实症，肾阴势必进一步耗伤而濒临竭绝的危险，因而必须急下阳明之实，方可救将竭之阴。否则，就会下之不通，阴竭而死亡。
【原文】
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
【译文】
少阴虚寒症，脉见沉的，当急用温法治疗，适宜用四逆汤主治。
【评析】
本条说明少阴病脉沉，治宜急温。
本条的脉沉，当是沉而微细，不是沉而实大，是可以肯定的。不过值得探索的是“急温之”一句。因为仅说脉沉，并没有指出亡阳虚脱之症，为什么要提出“急温之”呢？这是仲景指示我们，对虚寒见症，应该早期治疗，以免延误病机。如下利清谷，四肢厥冷等症悉具，则显而易见属少阴虚寒，稍具医学知识的医生，都可放胆用温药治疗。本条虽然上述诸症未必悉具，但既见脉沉微细，是少阴虚寒之本质已经毕露，若不急用温法，那么下利厥逆的亡阳症候，就会很快地接踵而至，因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效，而且有防止病势增剧的积极意义。
四逆汤方
甘草二两（炙）、干姜一两、半附子一枚（生用，去皮，破八片）。
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
【原文】
少阴病，饮食入口则吐，心中温温①欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者。此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。
【注释】
①温温：“温”同“愠”，欲吐不吐，心中自觉泛泛不适。
【译文】
少阴病，若饮食进口就吐，心中蕴结不适，想呕吐却又吐不出，初得病时，即见四肢冷，脉象弦迟的，这是痰实阻塞胸中，不能攻下，治疗应当用涌吐法。若是肾阳虚弱、不能气化，寒饮停聚膈上，而致干呕的，不能用涌吐法，治疗应当用温法，可用四逆汤主治。
【评析】
本条讲胸中实邪与膈上有寒饮的辨证和治疗宜忌。
因为胸中有痰涎等实邪阻塞，所以饮食入口则吐，不当进食的时候，也是胸中泛泛欲吐，但毕竟痰涎胶滞，因而又欲吐不能。手足寒是胸阳为痰浊所阻，不能达于四肢。弦脉主痰饮，弦而兼迟，是痰浊阻遏，阳气不布之象。且始得病时，就出现手足寒，尤为胸中邪实的确据。胸中实为邪在上，自非攻下剂所能驱除，所以说不可下也。《内经》谓“其高者因而越之”，因此治当吐之，如瓜蒂散一类方剂，均可选用。
假如不是胸中实邪而是膈上寒饮，那么催吐方法又当禁用。这是由于中下焦阳虚，不能运化，以致水饮停积，虚寒之气由下逆上，所以干呕。探本图治，当用姜、附剂以温脾肾之阳，脾阳气运行，则寒饮自散。所以说当温之，宜四逆汤。
【原文】
少阴病，下利，脉微涪，呕而汗出，必数更衣，反少者①，当温其上，灸之。
【注释】
①必数更衣，反少者：大便次数多，而量反少。
【译文】
少阴病，腹泻，脉微涩，呕吐出汗，必频频欲解大便而数量反而很少，当用灸法以温其上。
【评析】
本条讲少阴阳虚血少下利的特征及治法。
少阴下利，是指虚寒而言，利久不仅阳虚，亦可出现阴血不足，“脉微涩”正揭示了“阳虚血少”这一病理变化，微为阳气虚，涩为津血少。阳虚而阴寒上逆则呕，卫外不固则汗出，阳虚不摄而气陷，故数更衣（大便频数），但由于津血虚少，故量反少。本症不仅阳虚血少，而且是阳虚气陷，阴盛气逆。在治疗上，用温阳则有碍于血少，用降逆则有碍于下利，用升阳又有碍于呕逆，汤剂难施，然而毕竟以阳虚气陷为主，所以用灸法以温其上，庶可补汤剂的不及。