《伤寒论·卷六·辨少阴病脉证并治》原文/译文/评析(5)
张仲景 zhuakuai.com【原文】
少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。
【译文】
少阴病，腹泻，脉象微的，可用白通汤。若服药后腹泻不止，四肢冰冷，且摸不到脉搏，干呕，心中烦躁不安的，是阴盛格阳所致，用白通加猪胆汁汤主治。服药后，脉搏突然出现的，是阴液枯竭、孤阳外脱的征象，预后不良；服药后脉搏逐渐恢复的，是阴液未竭、阳气渐复的征象，预后较好。
【评析】
本条讲阴盛阳虚症服热药发生格拒的症治及其预后。
白通加猪胆汁汤方
葱白四茎、干姜一两、附子一枚（生，去皮，破八片）、人尿五合、猪胆汁一合。
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆亦可用。
【原文】
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
【译文】
少阴病，两三天未好，到了四五天，出现腹中疼痛，小便不通畅，四肢沉重疼痛，自行腹泻的，这是肾阳虚弱，水气泛滥。患者亦可出现咳嗽，或者小便通畅，或者腹泻更甚，或者呕吐等，主治宜用真武汤。
【评析】
本条讲少阴阳虚水泛的症治。
水寒之气外攻于表，则为四肢沉重疼痛；内渍于肠，则为腹痛下利，上逆犯肺，则为咳嗽，停滞于中，胃气上逆，则为呕吐；停滞下焦，膀胱气化不行，则为小便不利。总之，这些症状的产生，都是因为肾阳衰微，水气不化，与阴寒之气互相搏结而成，所以治疗上须用真武汤温阳祛寒，以散水气。
真武汤方
茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两（切）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
【原文】
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉，不出者，通脉四逆汤主之。
【译文】
少阴病，腹泻完谷不化，手足冰冷，脉象微弱似有若无，身上反而不怕冷，病人面部发红，或者腹中疼痛，或者咽喉疼痛，或者腹泻过度而停止，摸不到脉搏，这是内真寒外假热的阴盛格阳症，主治宜用通脉四逆汤。
【评析】
本条讲阴盛格阳于外的症治。
下利清谷，四肢厥冷，和四逆汤症相同，但身热不恶寒，面色赤，则为本症所独。且四逆汤症的脉象不过沉或微细，而本症的脉竟至微而欲绝，可见本症病势实较四逆汤症更为严重。由于阴盛于里，阳气衰微至极，所以不仅有下利清谷、手足厥逆，而且脉微欲绝，里寒太甚，阳气被格拒于外，所以表现出身反不恶寒、面色赤等假热症状。“里寒外热”正是其病机和症候特点，所谓“里寒外热”，是指内真寒而外假热。正因为本症的病机是阴阳格拒，症情较重，所以或然症甚多，若脾肾阳虚，气血凝滞则腹痛，阴寒犯胃则干呕，虚阳上浮，郁于咽嗌则咽痛，阳气大虚，阴液内竭，则利止而脉不出。此时无论在症状上或病情上都较四逆汤症严重，故用通脉四逆汤主治，于四逆汤中倍用干姜，并加重附子用量，以急驱内寒而恢复即将越脱的阳气。
本症面色赤是属虚阳浮越之征，应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别。虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩，游移不定，且必伴有其他寒症；阳明病的面合赤色是面部通赤，而色深红，必还有其他热症。本症身热反不恶寒，也非阳明身热恶热之比，阳明身热为里热熏蒸，按之灼手；本症身热为阳浮于外，病人虽觉热，而热亦必不甚，并且久按则不热。它如实热症有口舌干燥、大渴引饮；假热症口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮，都可作诊断的参考。
通脉四逆汤方
甘草二两（炙）、附子大者一枚（生用，去皮，破八片）、干姜三两，强人可四两。
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
【原文】
少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。
【译文】
少阴病，四肢冷，病人或有咳嗽，或见心悸，或见小便不通畅，或见腹中疼痛、腹泻、下利兼后重的，皆因肝郁气滞所致，主治宜用四逆散。
【评析】
本条讲肝胃气滞，阳郁致厥的症治。
本症四肢逆冷，和以上几条少阴病阳虚阴盛四肢逆冷，其性质是根本不同的。此症四逆，由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四肢所致，是症逆冷，在程度上并不严重，且无其他虚寒见症，在辨证上也是不难区分的。本条所以冠以少阴病，列于“少阴篇”主要为了鉴别辨证。根据本症的病机特点，还当有腹中痛，泄利下重等症状。因为肝木有病，每易侮土，腹痛泄利下重，正是木邪乘土，肝气不舒的表现，所以用四逆散疏肝理气，透达郁阳。柯韵伯认为“泄利下重”四字，应该列在“四逆”句之后，不应当列入或然症中，理由颇为确切。至于或然症中的咳，是肺寒气逆，故加五味、干姜以温肺而收气逆；悸为饮邪侮心，故加桂枝通阳化饮；小便不利，乃水气不化，故加茯苓淡渗利水；下重为气郁于下，故加薤白以利气滞。如果确是虚寒腹痛，附子亦可酌量加入。
四逆散方
甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药。
右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
【原文】
少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
【译文】
少阴病，腹泻六七天，咳嗽，呕吐，口渴，小便不通畅，心中烦躁，不能安眠的，是阴虚水热互结，主治宜用猪苓汤。
【评析】
本条讲阴虚有热，水气不利的症治。
本条少阴病下利，伴有咳而呕渴，心烦不得眠。如与“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”相参，可知本症亦当有小便不利，所以总的病机是阴虚有热，水气不利。水气偏渗大肠则下利，水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕；水气内停，津不上布则渴；阴虚有热，上扰神明，则心烦不得眠，湿热内停，水气不化，故小便短赤。
猪苓汤方
猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。
右五味，以水四升，先煮四味，取两升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
【原文】
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
【译文】
得了少阴病，才两三日，就口燥咽喉干。治当急下，宜用大承气汤。
【评析】
本条说明燥实伤津，真阴将竭，治当急下。
少阴病用大承气汤急下，其病理机转多属于热邪亢极，津伤邪结，若不急下在里之实邪，则燎原之火有竭尽西江的危险，所以必须急下，才能救被耗之阴。本条主要论述土燥水竭，治以急下阳明之实，而救少阴之阴。然而叙症太简，只有口燥咽干一症，作为辨证眼目则可，如竟作为急下依据，似嫌不妥，必须结合全部脉症，进行分析，始可不误。