《伤寒论·卷六·辨厥阴病脉证并治》原文/译文/评析(4)
张仲景 zhuakuai.com【原文】
发热而厥，七日下利者，为难治。
【译文】
发热而四肢厥冷，到第七日又发生腹泻的，为难治。
【评析】
本条讲邪盛里虚者，难治。
本条为阴寒内盛，阳气外浮而呈现的发热厥利。
【原文】
伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。
【译文】
外感病，脉象促而四肢厥冷，治疗可用温灸法。
【评析】
本条讲阴盛阳虚厥逆而脉促的，可用灸法。
本症的脉促与手足厥冷同时并见，乍看起来脉症似乎不相符合。如谓脉促属于阳盛火亢，则手足厥冷，当是热厥的症候。既是热厥，则不能采用灸法治疗。
【原文】
伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。
【译文】
伤寒病，脉象滑利而手足厥冷的，是为里热所致，应当用白虎汤主治。
【评析】
本条讲热厥的脉象与治法。
厥有寒厥和热厥之分，症状亦有先厥后热与先热后厥之异。“伤寒先厥后发热而利者，必自止，见厥复利”，即为寒厥，其具体症状除文中所述外，必兼有脉微细、小便清长、苔白、口和等脉症，故当以温药治疗。本条厥冷而见脉滑，可以断定厥的性质不属虚寒而属实热，因为热邪深伏于里，阳气反而不达四肢，故手足厥冷，与“前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微”的机转是一致的。
【原文】
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
【译文】
手足厥冷，脉象很细，好像要断绝一样的，主治用当归四逆汤。
【评析】
本条讲血虚寒凝致厥的症治。
本症的手足厥冷，是血虚寒凝，不能荣于脉中，所以脉细欲绝；四肢失于温养，所以手足厥寒。假使不是脉细欲绝，而是脉微欲绝，那就不是本方所能主治，必须用通脉四逆汤，着重回阳救逆。本症大多因平素血虚，外感寒邪，气血被寒邪所遏，流行不能通畅所致，故用当归四逆汤以养血益营，温通血脉。
当时四逆汤方
当归三两、桂枝三两（去皮）、芍药三两、细辛三两、甘草二两（炙）、通草二两、大枣二十五枚（擘）（一法十二枚）。
右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【原文】
若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
【译文】
若病人体内素有寒饮停滞，而又见上症的，治疗可用当归四逆加吴茱萸生姜汤。
【评析】
本条讲血虚营寒兼有寒饮的治法。
本条紧接前条诸症，假使患者平素有久寒或寒饮宿疾，在使用当归四逆汤时，应当再加入散寒涤饮降逆温中之吴茱萸、生姜以治其久寒，即当归四逆加吴茱萸生姜汤。张锡纯谓“内有凝寒，重加吴茱萸、生姜，温通经气”，并辅以清酒，扶助药力，散久伏之寒凝。根据临床所见，本症常兼有巅顶痛、干呕、吐涎沫，或寒疝症瘕等症状。
当归四逆加吴茱萸生姜汤方
当归二两、芍药三两、甘草二两（炙）、通草二两、桂枝三两（去皮）、细辛三两、生姜半斤（切）、吴茱萸二升、大枣二十五枚（擘）。
右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方水酒各四升。
【原文】
大汗出，热不去，内拘急①，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
【注释】
①内拘急：腹中挛急不舒。
【译文】
大汗淋漓，而发热仍不退，腹中拘急，四肢疼痛，又见腹泻、四肢厥冷而怕冷的，是阴盛阳亡的征象，主治用四逆汤。
【评析】
本条讲阳虚阴盛寒厥，表虽未罢，亦当急温其里。
大多数注家皆认为本条症候是阴盛于内，阳亡于外。大汗出而热不去，是邪气不从汗解，阳气反从汗亡。阳气外亡，则经脉失却温煦，于是内则腹中拘急，外则四肢疼痛。阳虚寒盛，所以同时伴有下利、厥逆而恶寒。治当破阴回阳，故用四逆汤主之。细看原文内容，并不尽然。从“热不去”来看，表明是原有症而不是续发症，当然原有症的性质也能改变，但是与“恶寒”联系起来分析，阳气外浮不应有恶寒，现在热不去仍有恶寒，可见当是表症未罢。即所谓不可令如水淋漓，病必不除。大汗出，一方面邪不去而表症仍在，一方面阳气大伤，因而发生内拘急、四肢疼、下利厥逆等变症。其次，如果发热为阴盛阳浮，则应当用通脉四逆汤，而非四逆汤所能胜任。既然热不去不是虚阳外浮，而是表症未罢，何以不先解其表，却用四逆汤温里？这在论中已有先例，如“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”，“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。由此可见本条是表里同病先里后表的治疗方法。
【原文】
大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。
【译文】
因大汗出，或严重腹泻，而手足厥冷的，用四逆汤主治。
【评析】
本条讲因误治而致阳虚厥逆的治法。
大汗大下，皆能使阴液亏乏，阳气耗损，严重者，每多导致亡阳。如“太阳篇”中“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，即是因过汗而阳虚液脱。又如“伤寒医下之，续得下利清谷不止……救里宜四逆汤”，是因误下而阳虚下陷。本条因汗下太过，阳气外亡而致手足厥冷，所以亦用四逆汤急救回阳。