《伤寒论·卷六·辨厥阴病脉证并治》原文/译文/评析(5)

　　【原文】

　　病人手足厥冷，脉乍紧者，邪①结在胸中②，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

　　【注释】

　　①邪：这里指停痰食积等致病因素。

　　②胸中：概指胸胃。

　　【译文】

　　病人手足厥冷，脉忽然出现紧象的，这是实邪结在胸中所致，应有胸脘部胀满不适，虽然饥饿却不能进食等症状，治疗当用涌吐法，可用瓜蒂散。

　　【评析】

　　本条讲脉乍紧是因胸中实邪阻滞，阳气不得四布所致，故宜瓜蒂散涌吐。脉乍紧为邪结，如热痞症的脉浮而紧，紧反入里，则作痞；大结胸症的脉沉而紧，皆属于邪结。
 

　　【原文】

　　伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃①，必作利也。

　　【注释】

　　①水渍（zì）入胃：此处胃实指肠，即水饮渗入肠中。

　　【译文】

　　伤寒病，四肢厥冷，而又心下悸动，是因水饮所致。应先治其水饮，当服茯苓甘草汤，然后再治其厥。如果不这样，则水饮浸渍渗入肠中，必致发生腹泻。

　　【评析】

　　胃虚水停致厥的症治。

　　厥冷的原因很多，有因热、因寒、因血虚、因阳微等不同，治疗时必须针对这些致病的因素，才能获效，所谓不治其厥而厥自治。本条肢厥是因胃有寒饮，阳气被遏，不能外达四肢所致，故除厥逆而外，尚有水气凌心的心下悸可资佐证。《金匮·痰饮咳嗽篇》也有“水停心下，甚者则悸”的记载。厥与心下悸并提，就是“水厥”的辨证眼目。肢厥由于水气，自应先治其水气，水去则厥自愈，所以用茯苓甘草汤温胃散水，而不用其他治厥方剂，这是治病必求其本的又一范例。假使不知先治其水，就违反了治病求本的原则，不仅不会收效，水气势必下渗入肠，而续发下利。因此，先治其水，不但水去厥除，而且寓有防患未然的积极意义。
 

　　【原文】

　　伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉①不至，咽喉不利②，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

　　【注释】

　　①下部脉：尺脉而言。亦有称足部脉。

　　②喉咽不利：咽喉疼痛，吞咽困难。

　　【译文】

　　外感病六七天，峻下以后，出现寸部脉沉而迟，尺部脉不现，手足厥冷，咽喉疼痛，吞咽困难，唾吐脓血，腹泻不停的，属难治之症，主治用麻黄升麻汤。

　　【评析】

　　本条讲邪陷阳郁、寒热错杂的证治。

　　病至六七日，邪气已当传里，若表邪犹未尽解的，仍应解其表邪，如表解而兼有里症的，则当攻其里，这是先表后里的治疗原则。设不先解表而径用攻下，其病不仅不除，反致正气益虚，邪气内陷。本症即是大下后的变症，手足厥逆，寸脉沉而迟，下部脉不至，颇似阴盛阳虚，然而阴盛阳虚，不应有咽喉不利，唾脓血等症。据症析脉，就可断定这种脉的变化是邪陷阳郁的缘故，阳气内郁不得外达四肢，所以手足厥冷。下后阴阳两伤，阴伤而肺热络痹，故有咽喉不利，唾脓血的上热症；阳伤而脾寒气陷，故有泄利不止的下寒症。本证邪陷阳郁，肺热脾寒，治热则碍寒，治寒则碍热，泄实则碍虚，补虚则碍实，故曰“难治”。针对这样复杂的症候，只有复方才能胜任，症情虽然复杂，但毕竟有其主要方面，邪陷阳郁就是病机的重点，所以治以发越郁阳为主，兼清肺温脾，滋养营血的麻黄升麻汤。
 

　　麻黄升麻汤方

　　麻黄二两半（去节）、升麻一两一分、当归一两一分、知母十八铢、黄芩十八铢、萎蕤十八铢（一作菖蒲）、芍药六铢、天门冬六铢（去心）、桂枝六铢（去皮）、茯苓六铢、甘草六铢（炙）、石膏六铢（碎，绵裹）、白术六铢、干姜六铢。

　　右十四味，以水一升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，今尽，汗出愈。
 

　　【原文】

　　伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。

　　【译文】

　　外感病四五天，腹中疼痛，若腹内有气转动下行趋向小腹的，这是即将腹泻的先兆。

　　【评析】

　　本条说明欲作下利的先兆。

　　在下利将作之先，其腹中之气，必有下趋之势，且发辘辘之声，其腹痛亦是随气向下，因此，为即将下利之兆。所谓四五日，乃假定之期，此时病者如里阳不足，阴寒转甚，水谷不得正常运化，即会下趋为利。
 

　　【原文】

　　伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格①更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

　　【注释】

　　①寒格：上热为下寒所格，致饮食入口即吐，故称“寒格”。

　　【译文】

　　伤寒病本因虚寒而腹泻，医生又误用吐、下的方法治疗，以致中焦虚寒更甚，反而格热于上，因之吐泻更加厉害。假使饮食入口即吐的，用干姜黄芩黄连人参汤主治。

　　【评析】

　　本条讲误治形成寒格的变症及其治疗。

　　本自寒下，是追溯治疗以前的病情，原有下寒上热症候，从条文中“寒格，更逆吐下”来看，正说明致误的原因，所以，单就下寒来解释是不确切的。“若食入口即吐”，是辨证的关键，王太仆说：“食入即吐，是有火也。”据此可见此症不仅肠寒下利，而胃热气逆尤重，所以治取苦寒重于辛温的干姜黄芩黄连人参汤。

　　本症与戴阳症虽然都是下寒上热，但病机完全不同。戴阳症是下真寒而上假热，本症是下真寒而上亦真热，而且以上热为主。
 

　　干姜黄芩黄连人参汤方

　　干姜、黄芩、黄连、人参各三两。

　　右四味，以水六升，煮取两升，去滓，分温再服。
 

　　【原文】

　　下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。

　　【译文】

　　虚寒腹泻，有轻微发热，口渴症状出现，且脉象弱的，是邪气已衰，阳气来复，预示疾病即将痊愈。

　　【评析】

　　本条讲阴盛下利将愈的脉症。

　　本条下利是虚寒症，所以当出现微热而渴时，即为阳复之兆。脉弱又表明邪势已衰，脉症合参，故知病将自愈。
 

　　【原文】

　　下利脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。

　　【译文】

　　腹泻脉数，并有轻度发热汗出的，病即将痊愈；假使又见脉紧，为病仍未解。

　　【评析】

　　本条讲寒利将愈的脉症及未解的脉象。