《伤寒论·卷四·辨太阳病脉证并治下》原文/译文/评析(3)
张仲景 zhuakuai.com【原文】
病在阳,应以汗解之,反以冷水潠①之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。一云与三物小白散。
【注释】
①潠:含水喷洒称“潠”,是古代的一种退热方法。
【译文】
病在表,应用发汗法解表去邪,却反而用冷水喷洒浇洗来退热,热邪被水饮郁遏不能解除,使热更甚,怕冷,皮肤上起鸡皮疙瘩,想喝水,但又不是很口渴的,可给予文蛤散治疗。若服药后仍不愈的,可以用五苓散治疗。寒实结胸,有结胸主症,无热症症候表现的,治疗可用三物白散。
【评析】
本条分述水寒郁遏表阳与寒实结胸的症治。
同是水寒之邪,一则水寒在外而郁遏表阳,一则水寒在内而相结于中,所以同条论述,以资比较。
病在阳,应以汗解之,指太阳表症,当用汗法以解除在表之邪,今当汗不汗,反以冷水潠灌,非但表不得解,反使腠理更加闭郁,而发热更不得去,所以说,其热被劫不得去。由于寒水潠灌,腠理愈闭,邪不去而阳更郁,因而心烦更甚,弥、更、益叠用,意在形容烦的程度严重。寒主收引,水寒外束肌肤,所以肉上粟起。意欲饮水由于烦甚,但里无燥热,所以反不渴,这是表阳郁遏致烦与里热伤津之烦的鉴别要点。水寒郁遏表阳,所以治宜文蛤散。假如用文蛤散未效,再用通阳化气的五苓散。这是一症二法,可根据病情灵活选用。
寒实结胸,指结胸症的性质属寒属实,与热实结胸完全相反,既名结胸,自是具有心下硬痛等症,所以省略未提,与热实结胸的主要区别是“无热证”,那么,口中不干不燥,舌苔白腻滑润,脉象沉迟等寒症自不言而喻,也就无须赘举了。既然是寒与痰水相结,故宜三物白散以逐水祛寒破结。“小陷胸汤”四字应是衍文,不必深究。其实早在唐代孙思邈所著的《千金翼方》已经直接写作“三物小白散”。宋代庞安常所著的《伤寒总病论》与朱肱所著的《类证活人书》均作三物白散,庞氏并且明确断言“小陷胸者非也”。明清许多注家对此仍然多方曲解,未免徒乱人意。
文蛤散方
文蛤五两。
右一味为散,以沸汤和一升温服,汤用五合。
五苓散方
猪苓十八铢、去黑皮白术十八铢、泽泻一两六铢、茯苓十八铢、桂枝半两,去皮。
上五味,捣为散。白饮和方寸匕服之,每日三服,多饮暖水,汗出愈。
白散方
桔梗三分、巴豆一分(去皮心,熬黑,研如脂)、贝母三分。
右三味为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服,强人半钱匕,赢者减之。病在膈上必吐,在膈下必利,不利,进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯。身热皮粟不解,欲引衣自覆者,若以水潠之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦,假令汗出已,腹中痛,与芍药三两,如上法。
【原文】
太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间①、肺俞②、肝俞③,慎不可发汗。发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门④。
【注释】
①大椎第一间:在第七颈椎和第一胸椎棘突之间,主治外感风寒疟疾,头项强痛,背膊拘急等症。
②肺俞:当第三第四胸椎横突起间,在脊外方一寸五分,主治外感上气,喘满咳嗽等症。
③肝俞:当第九第十胸椎横突起间,在脊椎外方一寸五分,主治气痛,呕酸,胸满,肋痛,黄疸等症。
④期门:乳直下二肋间,主治热入血室,伤寒过经不解,胸胁疼痛,呕吐等症。
【译文】
太阳与少阳两经皆病,出现头痛项强,或者眩晕昏冒,时而心下痞塞硬结、如结胸状的,应当针刺大椎、肺腧、肝腧,千万不能发汗。误用发汗就会出现谵语、脉弦,若经过五天,谵语仍然不止者,应当针刺期门,以泄其邪。
【评析】
本条讲太阳少阳并病,治宜针刺法,禁用汤剂发汗。
太阳与少阳并病,既有头痛项强的太阳症,又有头眩昏冒、胸胁痞满的少阳症,由于邪已渐入而气机壅滞,所以又有时发生心下痞硬如结胸状。此证虽有太阳之表,却不可发汗,虽似结胸,也不可泻下,最好是用刺法治疗。何以宜刺大椎、肺腧、肝腧?因为大椎是手足三阳经交会的地方,刺大椎可治外感风寒,项强发热,肺腧与肝腧都属于太阳膀胱经,刺肺腧可以理气退肌表之热,刺肝腧可以和血泄少阳之火,一方面外解太阳,另一方面寓有宣肺畅肝的作用,所以三穴并刺,治太阳、少阳并病有良效。假使误用汤剂发汗,反而徒伤津液,少阳之火愈炽,木盛侮土,因而发生谵语。这种谵语与阳明谵语不同,脉弦为鉴别要点,所以谵语脉弦并提。经过五日,谵语仍然不止,可见木火犹炽,故刺期门穴以治之。期门是肝之募穴,刺之则木火得泄,木火除则谵语自止。
【原文】
妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室①也,当刺期门,随其实而泄之。
【注释】
①血室:各家见解不一,有的认为是冲脉,有的认为是肝脏,有的认为是子宫,据此病多见于月经期,自然与子宫有关,但其病理机转与肝脏、冲脉都有关系,不应偏执。
【译文】
妇人患太阳中风症,发热恶寒,正值月经到来,七八日后,热退脉迟身凉,胸胁下胀满,好像结胸症状、语言错乱的,这是热邪进入血室所致,当刺期门穴,以祛其实邪。
【评析】
本条讲热入血室的成因、症状和治法。
发热恶寒,是太阳中风的表症,如正胜邪却脉静身凉,便不会有其他症状存在。此症是太阳中风时经水适来,七八日后,血室空虚,外邪乘虚而入,邪内入所以表热退而身凉,脉迟乃因血行阻滞,不可误作脉静,也不同于里寒。胸胁是肝胆经络所循行的部位,肝藏血,主疏泄,血行既滞,则肝脉不和,势必疏泄不利,所以胸胁下满如结胸状,后世称为“血结胸”。热邪内入血室,血热上侵心神,神明混乱,所以谵语,与阳明肠中燥结所致的谵语完全不同。期门为肝的募穴,故用刺法以泄其实邪。
【原文】
妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。
【译文】
外感风邪的妇人,七八天过后,出现了发热怕冷定时发作的症状,月经恰在这时中止,这是热入血室。因为邪热内入血室与血相结,故发热怕冷定时发作,似疟疾,主治用小柴胡汤。
【评析】
本条讲热入血室寒热如疟的治法。
【原文】
妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气,及上二焦,必自愈。
【译文】
妇人患伤寒症,发热,正值月经到来,白天神志清楚,晚间谵语妄见,这是热入血室,不可用损伤胃气及上二焦的方药,可能自动痊愈。
【评析】
本条讲热入血室的神识见症与治疗禁例。
妇人伤寒发热,如果邪向内传,不值月经期,多传于少阳或阳明气分;适值月经期,就有邪入血室的可能。热入血室,除了会有胸胁下满如结胸状,或寒热发作有时等见症,还会出现昼日明了,暮则妄言妄见的神志症状,这是因为,病在血分,而不在气分,气属阳,所以昼日明了,血属阴,所以暮则谵语。这种谵语,和阳明燥实无关,当然不宜攻下,邪不在表,亦不在膈,所以也不可发汗、涌吐,“无犯胃气,及上二焦”即指禁用汗、吐、下三法。至于“必自愈”,是说有自愈的可能,不是不治自愈。庞安常主张,“先宜小柴胡汤,不差,可刺期门”,是符合“随其实而取之”的精神的。
【原文】
伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼①,微呕,心下支结②,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。
【注释】
①支节烦疼:支节指四肢关节,烦疼说明疼痛之甚。
②心下支结:心下感觉支撑闷结。
【译文】
外感病六七天,发热,微微怕冷,四肢关节疼痛,微微作呕,胸脘部满闷如物支撑结聚,表症还未解除的,主治用柴胡桂枝汤。
【评析】
本条讲邪入少阳而太阳表症未罢的治疗。
伤寒六七日,为病解的日期,如果未解,就要内传;现在恶寒虽已减轻,但仍然发热,而且四肢关节疼痛尚甚,可见太阳表症虽轻而犹未罢。同时又现轻微呕吐,并感心下支撑闷结,这是少阳病的症状,不过症情比喜呕与胸胁苦满为轻。外症未去,指桂枝症,所以用柴胡汤与桂枝汤合方,各取半量,以双解两经之邪。
柴胡桂枝汤方
桂枝一两半(去皮)、黄芩一两半、人参一两半、甘草一两(炙)、半夏二合半(洗)、芍药一两半、大枣六枚(擘)、生姜一两半(切)、柴胡四两。
右九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云人参汤,作如桂枝法,加半夏、柴胡、黄芩,复如柴胡法。今用人参做半剂。
【原文】
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
【译文】
外感病五六天后,已经发汗又用泻下,出现胸胁满闷微有硬结,小便不利,口渴,不呕,头部出汗,发热畏寒交替而作,心中烦躁不安的,这是病未除的缘故,主治用柴胡桂枝干姜汤。
【评析】
本条讲邪入少阳,饮结阳郁的症治。
伤寒五六日,已用汗法解表,又用下法攻里,而病不解除,足见汗下均不得当。而胸胁满微结,往来寒热,心烦,均是少阳主症,因知为邪入少阳,枢机不利。三焦决渎失职,所以小便不利,水蓄气滞,津不上承则口渴,胃气尚和则不呕,阳郁不宣,邪热上蒸则头汗出。总的病机为少阳枢机不利,微饮内结,阳热遏郁。治当和解枢机,宣化停饮,透达郁阳,方用柴胡桂枝干姜汤。
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤、桂枝三两(去皮)、干姜二两、栝楼根四两、黄芩三两、牡蛎二两(熬)、甘草二两(炙)。
右七味,以水一斗二升,煮取六升,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。