《伤寒论·卷四·辨太阳病脉证并治下》原文/译文/评析(5)

　　【原文】

　　太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

　　【译文】

　　太阳中风，表症未解，又见下利，呕逆等水饮症，症属表里同病，治当先解表，解表症后，才能攻逐在里的水饮。若见微微出汗，定时而发，头痛，胸脘部痞结胀硬，牵引胸胁疼痛，干呕、短气、汗出不怕冷的，这是表症已解，而水饮停聚胸胁，主治用十枣汤。

　　【评析】

　　本条讲外感表症兼胸胁悬饮的症治。

　　本条讨论太阳中风的外感表症兼下利呕逆的悬饮里症，在这种情况下，治疗应当遵循先表后里的原则，所以说“表解者乃可攻之”。未提中风的症状，属于省文，切不可将下利呕逆，误作中风症候。否则，其后的“表解者乃可攻之”的治疗原则，就没有着落了。下利与呕逆，乃水邪上攻下迫所致，但是仅据下利呕逆，很难与太阳阳明合病相鉴别，因而颇有必要进一步指明辨证要点：其一，漐漐汗出颇似太阳中风之表虚症，但中风症的汗出不是发作有时，今阵发性地漐漐汗出，乃因水邪外迫肌肤，影响营卫的功能所致。其二，头痛似表，但表症头痛，必有恶寒，今不恶寒，因知这种头痛，亦为水邪攻冲所致。其三，心下痞硬满，颇似结胸和痞症，但痞症不痛，结胸症虽痛却不是引胁下痛，实际上悬饮以胸胁痛为主症，此处先举心下痞硬满，当是为了便于类比鉴别的缘故。悬饮的主症既具，那么，则不难看出干呕短气，也是因于水邪，犯胃则胃气上逆而干呕，犯肺则肺气不利而短气。这一切都是胸胁悬饮的症候，所以最后又着重指出“汗出不恶寒者，此表解里未和也”，这是辨表里的主要依据。胸胁悬饮症不同于大结胸症，自非大陷胸汤所宜，而应以十枣汤主治。
 

　　十枣汤方

　　芫花（熬）、甘遂、大戟。

　　右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
 

　　【原文】

　　太阳病，医发汗，遂发热恶寒。因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭①，无阳则阴独②。复加烧针，因胸烦。面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。

　　【注释】

　　①阴阳气并竭：表里之气均受损。

　　②无阳则阴独：表症已罢，而里症独具。

　　【译文】

　　太阳病，医生使用发汗法治疗，汗后仍然发热畏寒，于是又用攻下法治疗，误汗伤表，误下伤里，致表里正气均虚，阴阳之气同时虚竭，表症已无，而里症独存，故见心下痞满。医者治疗再用烧针法，使脏气大伤，出现心胸烦躁不安，面色青黄、筋肉跳动的，为难治之候；若面色微黄、手足温暖的，表明胃气尚存，较易治愈。

　　【评析】

　　本条讲汗下烧针导致的变症及预后判断。
 

　　【原文】

　　心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

　　【译文】

　　病人感到心下痞塞，但按之柔软，其脉象关部浮的，用大黄黄连泻心汤主治。

　　【评析】

　　本条讲热痞的脉症特点和主治方法。

　　热邪内陷而胃气壅滞，以致发生心下痞塞不畅。这种痞症，单纯由于气滞，所以按之柔软，不硬不痛，它与大结胸症的心下痞硬疼痛，与胸胁水邪癖积的心下痞硬满引胁下痛都不相同，不难鉴别。

　　再则关上脉浮，这是因为心下有邪热壅聚成痞，心下即胃脘部，就寸关尺来说，相当于关部，邪热既壅聚于心下，所以关脉相应而浮。痞因热邪壅滞所引起，所以用清热泄痞的大黄黄连泻心汤主治。
 

　　大黄黄连泻心汤方

　　大黄二两、黄连一两。

　　右二味，以麻沸汤①二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。

　　臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄黄连黄芩附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也。

　　【注释】

　　①麻沸汤：沸水。汪苓友曰：“麻沸汤者，熟汤也，汤将熟时，其面沸泡如麻，以故云麻。”
 

　　【原文】

　　心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

　　【译文】

　　胃脘部痞满，而又畏寒汗出的，主治用附子泻心汤。

　　【评析】

　　本条讲热痞兼阳虚的治法与主方。

　　本条亦是热邪壅聚之痞，但多了恶寒汗出的表阳不足症候，因而治用附子泻心汤，一方面以三黄清热泄痞，一方面以附子温经护阳。
 

　　附子泻心汤方

　　大黄二两、黄连一两、黄芩一两、附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）。

　　右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
 

　　【原文】

　　本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云：忍之一日乃愈。

　　【译文】

　　本来因为误下，形成胃脘部痞满，给予泻心汤治疗，痞满却不能消除，且见口干燥、心烦、小便不通畅，这是水饮内蓄所致，主治用五苓散。

　　【评析】

　　本条讲水气停蓄致痞的辨治。
 

　　【原文】

　　伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭①，胁下有水汽，腹中雷鸣②下利者，生姜泻心汤主之。

　　【注释】

　　①干噫食臭：“噫”同“嗳”，嗳气带有食臭味。

　　②腹中雷鸣：形容肠间响声如雷。

　　【译文】

　　外感病，汗出表解之后，因胃中不和，而致胃脘部痞硬，嗳气有食臭味，胁下有水汽，肠中鸣响如雷而下利的，用生姜泻心汤主治。

　　【评析】

　　本条讲胃中水食不化而致痞利的辨治。

　　本条首先提出“伤寒，汗出解之后”，接着叙述“胃中不和，心下痞硬”，可见痞症并非都因误下所致，也可见于外感热病发热等表症已解之后。主要由于胃虚气滞，纳运失常，水谷停留，湿热壅聚，所以在心下痞硬的同时，还有消化不良的干噫食臭，水汽不化而流走肠间的肠鸣下利。所谓“胁下有水汽”，实际是肠中有水汽，因为升降结肠的部位正当两肋的下方。正由于这种痞症兼有水食不化，所以用生姜泻心汤苦泄辛开兼和胃散水。
 

　　生姜泻心汤方

　　生姜四两（切）、甘草三两（炙）、人参三两、干姜一两、黄芩三两、半夏半升（洗）、黄连一两、大枣十二枚（擘）。

　　右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连。并泻肝法。