《伤寒论·卷四·辨太阳病脉证并治下》原文/译文/评析(6)
张仲景 zhuakuai.com【原文】
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化①，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆②，故使硬也，甘草泻心汤主之。
【注释】
①谷不化：食物不消化。
②客气上逆：不是人体正气，是胃虚而滞的病气上逆。
【译文】
太阳伤寒或中风症，医生本应发汗解表，反而用攻下法，损伤脾胃，导致病人一日腹泻数十次，泻下不消化食物，肠鸣厉害，胃脘部痞满硬结，干呕，心中烦躁不安，医生见胃部痞硬，认为是邪热内结，病邪未尽，又行攻下，致痞胀更甚。这种情况并非邪热内结，而是中气虚弱，浊气上逆，气结心下，故胃脘部痞硬，主治用甘草泻心汤。
【评析】
本条伤寒中风并举，是指或伤寒或中风，不是伤寒又中风，也不是伤寒之后再中风，意在不论伤寒还是中风，皆不可用下法，不应下而用下法，故曰医反下之。误下不仅表邪内陷，而中焦脾胃之气必然损伤，于是水谷不能消化，阴阳升降失常，脾气不升则腹中雷鸣而下利日数十行，胃气上逆则心下痞硬而满，中虚邪扰，更干呕心烦而不得安。医者误认心下痞硬，干呕心烦等症，为实邪未尽，而又用攻下方法，心下痞硬因而更甚，这乃是胃气愈伤而气愈上逆之故，所以进一步指出“此非结热，但以胃中虚，客气上逆故也”。所谓“客气”，是指因虚而滞的病气，气愈虚则上逆愈甚，不可误认为单纯的结热，这一分析，对虚实疑似辨证，极有指导意义。吴又可总结临床经验，“下后痞即减者为实，下后痞反甚者为虚”，可做本条理论的佐证。既然中虚气逆更甚，自非半夏泻心汤所能胜任，也不是生姜泻心汤所能主治，而最适宜长于益气缓急的甘草泻心汤。
甘草泻心汤方
甘草四两（炙）、黄芩三两、干姜三两、半夏半升（洗）、大枣十二枚（擘）、黄连一两。
右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
臣亿等谨按，上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏生姜甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按，《千金方》并《外台秘要》治伤寒食，用此方，皆有人参，知脱落无疑。
【原文】
伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦①，此利在下焦②，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。
【注释】
①理中焦：调理中焦脾胃。
②下焦：病在下部。
【译文】
伤寒表症，泻下的汤药服后，导致腹泻不止，胃脘部痞胀硬结。医生用泻心汤治疗，又用其他药攻下，导致腹泻不止，医生又以理中汤投之，致腹泻更甚。究其原因，是因为理中汤是治疗中焦虚寒腹泻症之剂，而此种下利责在下焦不固，主治应当用赤石脂禹余粮汤。若用赤石脂禹余粮汤仍然腹泻不止的，则恐怕属水湿内盛之腹泻，治疗应当用分利小便法。
【评析】
本条讲讨论各种痞利的不同治法。
赤石脂禹余粮汤方
赤石脂一斤（碎）、禹余粮一斤（碎）。
右二味，以水六升，煮取两升，去滓，分温三服。
【原文】
伤寒，吐下后发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿①。
【注释】
①痿（wěi）：症候名称，主要症状是两足软弱无力不能行动。
【译文】
太阳伤寒症，误用吐下发汗，导致心烦不安，脉象十分微弱，病情迁延八九天，更见胃脘部痞结胀硬，胁下疼痛，气上冲咽喉，眩晕昏冒，全身经脉跳动，时间久了，痿症则会形成。
【评析】
本条讲阳虚阴逆，虚烦脘痞的变症与转归。
汗吐下都是治疗伤寒的大法，用之得当，自能达到邪去正安的目的，但是，用之不当，则不管哪一种方法，都能损伤正气而致病情恶化。本条的伤寒是指表症，治当发汗，使邪从表解，但医者误用吐法，致伤其胃气，又误用下法，再伤其脾气，脾胃为中土之脏，此时中气受伤而大虚，从救误的角度来看，不论表症存在与否，都必须亟亟固其中气，绝没有再行发汗的道理，可是医者又用汗法，这是误上加误，以致阳气更伤，因而发生虚烦，脉象甚微，即阳气大虚的标志。病经八九日，阳气之虚更甚，阳虚不运则津液结而为饮，饮邪上逆，于是心下痞硬而胁下痛；饮逆而清阳不升，则气上冲咽喉，眩冒；同时经脉得不到阳气的温养，加上饮邪的侵凌，则经脉动惕。久延不愈，则进而肢体痿废。
本条的虚烦与栀子豉汤症的虚烦有别，彼症是因热郁胸膈，有热象而无虚象，脉必数而有力，本症是因中阳大虚，所以脉象甚微。本条症候颇与苓桂术甘汤症近似，病机上阳虚饮逆也颇相近，只是彼症的症情较轻，本症的症情较重，所以彼症脉沉紧，本症脉甚微。
【原文】
伤寒，发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。
【译文】
伤寒病，经过发汗，或者涌吐或者攻下等法治疗，外邪已解之后，唯有心下痞硬、噫气不减的，用旋覆代赭汤主治。
【评析】
本条讲伤寒解后，胃虚饮逆的症治。
伤寒表症，治用汗法，可使邪从表解。假使邪在胸膈，治用吐法，可使邪从上解，假使邪结肠府，治用下法，可使邪从下解。正确运用这些方法，固然能达到驱邪的目的，但在攻病过程中，正气也不免受到损伤，本条所述即经过发汗或吐或下等治法，大邪已解之后，因胃气虚弱，浊气不降，饮邪上逆而发生的症候，主要是心下痞硬，噫气不除，没有热象，所以不用诸泻心剂，而用旋覆代赭汤以补中涤饮降逆。
旋覆代赭汤方
旋覆花三两、人参二两、生姜五两、代赭石一两、甘草三两（炙）、半夏半升（洗）、大枣十二枚（擘）。
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
【原文】
下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
【译文】
表症攻下后，不能再用桂枝汤外邪内入，热邪壅肺，出现汗出、气喘；表热症已除的，可治疗用麻黄杏仁甘草石膏汤。
【评析】
本条讲下后肺热喘汗的治法与治禁。
以攻下法治表症，必致表邪内陷，化热迫肺，肺气闭郁不得宣通则气喘，肺合皮毛，郁热蒸迫津液外泄则汗出。这种喘汗，颇易与太阳中风症相混，所以特郑重提出“不可更行桂枝汤”，以期引起重视，庶可避免误用。正由于热邪内陷，所以肌表反而没有大热，切不可误认为寒症，必须清宣肺热，宜用麻黄杏仁甘草石膏汤。
【原文】
太阳病，外证未除，而数下①之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
【注释】
①数下：“数”读音如“朔”，即屡用攻下的意思。
【译文】
太阳病，在外的表症还未解除，却屡用攻下，于是就发生挟表热而下利的症状；如果下利继续不断，胃脘部痞塞硬满，这是表症与里症并见，用桂枝人参汤主治。
【评析】
本条讲挟表热而下利的症治。
太阳病，屡用攻下之后，里气大伤，因而下利不止，心下痞硬，因表症还在，故名为协热下利，即挟表热而下利，与现代所称“协热利”性质属热的含义是不同的。此时病势的重心是里虚寒，故以理中汤治脘痞下利，仅用桂枝一味以通阳和表。
桂枝人参汤方
桂枝四两（别切）、甘草四两（炙）、白术三两、人参三两、干姜三两。
右五味，以水九升，先煎四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。