《伤寒论·卷五·辨阳明病脉证并治》原文/译文/评析(4)
张仲景 zhuakuai.com【原文】
阳明病，心下硬满者，不可攻之；攻之利遂不止者死，利止者愈。
【译文】
阳明病，胃脘部硬满的，不可用泻下方药。误用泻下，而致腹泻不止的，有生命危险；腹泻停止的，还能痊愈。
【评析】
本条讲心下硬满，病位在上，禁用攻下。
心下指胃脘部位，胃脘部硬满，表明邪结在胃，与大肠燥结不同，所以不可攻下。如果误用攻下，不仅心下的硬满不除，势必损伤中气，中虚气陷，发生下利的变症。如下利不止，则脾胃之气，有降无升，下焦亦无约束之权，所以预后不良。如下利能够及时停止，则胃气未败，还有向愈的可能，不过，已是十分侥幸了。
【原文】
阳明病，面合色赤①，不可攻之；攻之必发热色黄者，小便不利也。
【注释】
①面合色赤：满面颜色通红。
【译文】
阳明病，满面通红的，治疗时不能用攻下法。误用攻下就会产生发热、肌肤发黄、小便不通畅的变症。
【评析】
本条讲面合色赤为邪热怫郁于经，禁用攻下。
阳明病，满面通红，是热郁于经，不能透达而向上熏蒸的缘故，与二阳并病面色缘缘正赤的转机略同。郁热于经，内无有形燥结，所以禁用攻下。如误用攻下，则怫郁之热更加怫郁，同时脾胃为下药所伤，水湿不能输运下行，因而小便不利，怫郁之热与在里之湿相合，纠结不解，湿热郁蒸，于是必发热色黄。之所以会发热色黄，小便不利又是主要条件，最后提出小便不利，旨在突出这一症状的辨证意义。
【原文】
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
【译文】
阳明病，没有经过催吐和泻下治疗，而心烦不安的，可以给与调胃承气汤。
【评析】
本条讲胃家实热上扰的心烦，可用调胃承气汤。
身热，汗自出，不恶寒，反恶热，是阳明病的外候。未经过催吐或泻下法的治疗，而心烦不安，这是胃肠燥热壅结所致。《内经》说：“胃络上通于心。”胃热炽盛，心神被扰，所以心烦。提出不吐不下，意在表明本症心烦为有形之实热，以便与汗吐下后无形之热留扰胸膈之烦作鉴别。这种心烦是因有形之实，当然非清宣郁热的栀子豉汤所能治，所以宜用缓下泄热的调胃承气汤。
调胃承气汤方
甘草二两（炙）、芒硝半斤、大黄四两（清酒洗）。
右三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，温顿服之，以调胃气。
【原文】
阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，（一法与桂枝汤）其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
【译文】
阳明病，脉象迟，汗出而不怕冷，身体沉重，短气，腹部胀满，喘息，若发潮热的，这是表症即将解除而已成里实，可以攻下里实；若手足不断汗出的，这表面大便已经硬结，用大承气汤主治。若出汗较多，轻微发热而怕冷的，这是表症未解，病人不发潮热，不能用承气汤攻下。若腹部胀满厉害、大便不通的，可用小承气汤轻微泻下来和畅胃气，而峻泻药攻下不可用。
【评析】
本条论表里症的辨别与大小承气汤的运用。
大承气汤方
大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙）芒硝三合。
右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
小承气汤方
大黄四两（酒洗）、厚朴二两（炙，去皮）、枳实三枚大者（炙）。
右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温两服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。
【原文】
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。
【注释】
①转失气：肠中屎气下趋，俗言放屁。
【译文】
阳明病，发潮热，大便微有硬结的，为燥屎内阻、里实已成，可以用大承气汤攻下里实；若大便不硬结的，是内无燥屎，则大承气汤不能用。若六七天不解大便，恐有燥屎内阻，预测的方法，可给予少量小承气汤。服药后若屎气转动而放屁的，即为有燥屎的征象，才能够攻下；若服药后不放屁的，则是大便初出硬结、后部稀溏，不能攻下，若攻下就会形成腹部胀满，不能进食，甚至饮水就呃逆的变症。若攻下后又出现发热的，这一定是燥屎复结，大便再次变硬而量较少，此时，应当用小承气汤和畅胃气而攻下。可见，若服小承气汤不转屎气的，千万不能攻下。
【评析】
本条论大、小承气汤的掌握运用。
【原文】
夫实则谵语①，虚则郑声②，郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
【注释】
①谵（zhān）语：语言错乱，没有伦次，声音粗壮。
②郑声：语言重复，没有变化，说过又说，声音低微。
【译文】
凡阳热实邪，多为谵语；精气虚怯，多为郑声。所谓郑声，就是语言重复。如果两目直视而谵语，又兼见气喘胀满的，多为死候；如兼有下利的，也是死候。
【评析】
本条讲辨郑声及谵语死候。
【原文】
发汗多，若重发汗者，亡其阳①，谵语，脉短②者死；脉自和③者不死。
【注释】
①亡其阳：应指亡心阳。
②脉短：脉形短，是上不至寸，下不至尺，只有关脉搏动。
③脉自和：与脉短相对而说，也就是脉象平和。
【译文】
发汗太过，或重复发汗，大伤阳气，出现谵语，脉象短的，属于死候；若脉与症相应的，不属死候。
【评析】
本条讲心神外亡谵语，凭脉以决死生。
谵语一般以实症为多，但是也有属于虚症，本条即是讨论虚症谵语的成因、病机和预后。汗出已多，再重发汗，不但津液大伤，而阳气亦必大伤，所谓“亡其阳”，即指阳伤的程度比较严重，心阳亡而心神烦乱，因而谵语，这种谵语的症情十分危险，预后究竟怎样？此时脉诊极为重要，如果脉的搏动仅见于关部，上不及寸，下不及尺，这是气血津液损伤迨尽，行将阴阳离决，所以断为死候；如果脉尚平和，则知症势虽重，尚有治疗余地，所以说脉自和者不死。