《伤寒论·卷五·辨阳明病脉证并治》原文/译文/评析(6)

　　【原文】

　　二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

　　【译文】

　　太阳、阳明两经并病，太阳表症已解，仅只见发潮热，手足微微出汗，大便解出困难而谵语的，是属阳明里实，攻下里实则可痊愈，适宜用大承气汤治疗。

　　【评析】

　　本条讲二阳并病，表邪已解的症治。

　　二阳并病，是先见太阳表症，继见阳明里症，治疗必须遵循先表后里的原则，凡是表症未罢的，只可小发其汗，切不可攻下，本条虽然也是二阳并病，但太阳表症已罢，全是阳明里实症，潮热，手足漐漐汗出，谵语，都是典型的里实症候，虽然仅是大便难，也应当使用大承气汤。这表明大承气汤的运用，是综合全部病情来决定的。

　　【原文】

　　阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦①，反谵语；若加温针，必怵惕②烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎③者，栀子豉汤主之。

　　【注释】

　　①愦愦：形容词，烦乱的意思。

　　②怵惕：恐惧貌。

　　③舌上胎者：舌上有黄白薄腻苔垢。

　　【译文】

　　阳明病，脉象浮而且紧，咽中干，口味苦，腹部胀满而气喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身体沉重。如误用发汗，就会心中烦乱，反而言语谵妄；如误用温针，就会怵惕烦躁不得安眠；如误用泻下，则胃气损伤，邪热扰于胸膈，引起心中懊，若舌有黄白薄腻苔，可用栀子豉汤主治。

　　【评析】

　　本条讲阳明热症的治禁，及下后变症的辨治。
 

　　【原文】

　　若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

　　【译文】

　　如果误下后热盛津伤，出现口渴想喝水，口干舌燥的，主治用白虎加人参汤。

　　【评析】

　　本条讲阳明热盛津伤的症治。
 

　　白虎加人参汤方

　　知母六两、石膏一斤（碎）、甘草二两（炙）、粳米六合、人参三两

　　右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
 

　　【原文】

　　若脉浮、发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

　　【译文】

　　如果误下后出现脉浮、发热、口渴想喝水、小便不通畅的，属阴伤有热、水热互结于下焦，主治用猪苓汤。

　　【评析】

　　本条讲阴虚有热，水气不利的症治。

　　本症与白虎加人参汤症颇相近似，论中并举于此，寓有鉴别诊断的重要意义。二症均有发热，渴欲饮水。但一是大渴大汗，小便通利，纯属热盛津伤，所以用白虎加人参汤清热生津；一是小便不利，而无大汗出，不但热邪伤阴，而且兼有水气，所以用猪苓汤滋阴清热利水。
 

　　猪苓汤方

　　猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两

　　右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日三服。
 

　　【原文】

　　阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

　　【译文】

　　阳明病，汗出多而口渴的，属汗多津伤、胃津不足的口渴，不能用猪苓汤治疗。因为猪苓汤能够通利病人小便，而进一步损伤津液。

　　【评析】

　　本条说明猪苓汤的禁例。

　　猪苓汤症的口渴，虽说有阴虚里热的一面，但主要原因还是水气不化，津液不能上布，所以用猪苓汤，水汽一行则口渴自止。如果口渴是因为津伤太甚，猪苓汤则不可用。本条指出猪苓汤的作用是利小便，因而汗多胃燥的口渴禁用，这对于正确掌握猪苓汤的运用，是有参考意义的。
 

　　【原文】

　　脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

　　【译文】

　　病人脉浮而迟，表有热象，里是虚寒，泄泻完谷不化的，用四逆汤主治。

　　【评析】

　　本条讲表热里寒的症治。

　　阴寒内盛，阳气衰微，不能运化水谷，则泄泻完谷不化。因此，见到下利清谷，就可知道是阳虚里寒。虽然兼有表热症状，也应当先温其里，这是表里症同具，里虚者应当先治其里的治疗原则。
 

　　【原文】

　　若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

　　【译文】

　　如果胃中虚寒不能进食的，饮水后，呃逆则会出现。

　　【评析】

　　本条讲胃中虚寒的辨证。

　　胃为阳土，主纳谷，饮食入胃，全赖胃中阳气以运化。若胃阳虚衰，不能熟腐水谷，则不能饮食；阳虚则寒邪必盛，饮水不得布化，而水寒相搏，胃气不降，则气上逆而发生呃逆。但是，不能食亦有属于阳明燥热结实的。本症在治疗方面，自当以温阳驱寒为主。
 

　　【原文】

　　脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。

　　【译文】

　　脉浮发热，口干鼻燥，能进食的，将要发生鼻衄。

　　【评析】

　　本条讲鼻衄的预断。

　　脉浮发热，口干鼻燥，乃阳明气分风热上炽，可能会发生衄血。所谓“能食者则衄”，并不是说能食是鼻衄的先兆，这应与“阳明病，能食者，名中风”，联系起来理解，“能食”表明是风热之邪，风热之邪上盛而口干鼻燥，由是推知热盛迫血上逆自清窍外溢，从而预断将要发生鼻衄。其机制即是由气入血，当然也并非绝对，假使早投清泄气分之剂，鼻衄是可以避免的。
 

　　【原文】

　　阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食①，但头汗出者，栀子豉汤主之。

　　【注释】

　　①饥不能食：言懊侬之甚，似饥非饥，心中嘈杂似饥，而又不能进食。

　　【译文】

　　阳明病，经用泻下法治疗，身热未除，手足温暖，无结胸的表现，心中烦躁异常，嘈杂似饥而不能进食，仅头部汗出的，主治用栀子豉汤。

　　【评析】

　　本条讲阳明下早，热留胸膈的症治。
 

　　【原文】

　　阳明病，发潮热，大便溏，小便自可①，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

　　【注释】

　　①小便自可：小便还较正常的意思。

　　【译文】

　　阳明病，发潮热，大便溏薄（不硬），小便还较正常，胸胁部闷满依然不除的，可治以小柴胡汤。

　　【评析】

　　本条讲阳明里实未甚，少阳主症未罢，当治少阳。

　　本条所述是少阳之邪传于阳明的阳明病，但阳明虽实尚未太甚，而少阳症又未全罢，仍当先治少阳。阳明病，发潮热，里实症无疑，然而大便不是燥结，而是溏薄（不硬），小便不数而是自可，这就表明燥实的程度尚不太甚，先前的胸胁满症状依然存在，可见少阳病尚未全解，因此，应当先治少阳。小柴胡汤是治少阳病的主方，可是此处只曰“与”而不曰“主之”，可能是因为兼有阳明，尚有和解兼攻的大柴胡汤可供选择，用一“与”字，正是论治精神的具体体现。