《伤寒论·卷五·辨阳明病脉证并治》原文/译文/评析(7)
张仲景 zhuakuai.com【原文】
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和①，身濈然而汗出而解。
【注释】
①胃气因和：胃的正常功能得到恢复。
【译文】
阳明病，胁下痞硬胀满，不解大便，呕吐，舌苔是白的，为柴胡症未除，治疗可用小柴胡汤。用药后，上焦经气得以畅通，津液能够下达，胃肠机能得以恢复，全身就会畅汗而病解。
【评析】
本条讲阳明少阳兼病，先治少阳。服小柴胡汤后汗解的机制。
本条论述阳明病宜用小柴胡汤的另一种情况。本条仅大便不通属于阳明，其他见症如胁下硬满、呕，均是少阳，特别是舌上苔白，乃少阳气滞津结的标志，所以也不可攻下，而宜小柴胡汤和解枢机。用之得当，往往有邪从汗解的可能。
【原文】
阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
【译文】
阳明中风，脉象弦浮而大，全腹胀满，两胁及心下疼痛，按压很久而气仍不畅通，鼻中干燥，无汗，嗜睡，全身及面目都发黄，小便解出困难，发潮热，呃逆不断，耳前后部肿胀。症属三阳合病，治疗当先用针刺法以泄里热。刺后里热得泄，病情稍减，而未除太阳、少阳症，病邪经过了十余天，脉象弦浮的，可用小柴胡汤以解少阳之邪。
【评析】
本条讲阳明中风症兼太、少的辨治。
【原文】
脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
【译文】
脉但见浮象，而没有其他里症的，可用麻黄汤治疗。如果没有小便，而腹满与呃逆更加严重的，是属不治的死候。
【评析】
本条讲里症已罢而表症尚在的，可用麻黄汤。并交代病情转加的不良预后。
【原文】
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
【译文】
阳明病，自汗出，已伤津液，若再行发汗，而又小便通畅的，则更伤津液，导致肠中津液枯竭，引起大便硬结。此时大便虽硬结，泻下药攻下法也不宜用，必须待病人自己想解大便时，用蜜煎导引导通便，或土瓜根及大猪胆汁，皆可作为导药，以引导大便解出。
【评析】
本条讲肠中津亏便秘，可用外导法。
蜜煎方
食蜜七合
右一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长两寸许，当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。
又大猪胆一枚，泻汁，和少许醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。
【原文】
阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
【译文】
阳明病，脉象迟，汗出很多，微微怕冷的，这是表症仍未解除，可发汗，适宜用桂枝汤。
【评析】
本条讲阳明病兼太阳表虚的症治。
阳明病并非都是热实症，也有虚症、寒症，本条阳明病脉迟，当是阳明寒症，汗出多，微恶寒，则是兼太阳表虚，营卫不和。所以说表未解也，表未解，自应发汗解表，但汗出已多，所以不用麻黄汤，而宜桂枝汤解肌表之邪。注家大多拟定阳明病为热实症，因而解释往往牵强附会。其实早在宋代的庞安常与朱肱等已经明确指出“阳明中寒，恶寒为病在经，与太阳合病属表，可发其汗”。如果是阳明热症，即使兼太阳之表，也不可用辛温性质的麻桂，否则岂不蹈“阳盛则毙”的复辙？
【原文】
阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
【译文】
阳明病，呈现浮脉，无汗而又喘促的，用麻黄汤发汗，就可痊愈。
【评析】
本条讲阳明病兼太阳表实的症治。
【原文】
阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为淤热②在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
【注释】
①热越：里热发越于外。
②淤热：邪热郁滞的意思。
【译文】
阳明病，发热汗出的，这是热邪能够发越于外，故发黄症不可形成。若仅见头部出汗，到颈部为止，身上无汗，小便不通畅，口渴想喝汤水，这是湿热郁滞在里，势必出现肌肤发黄。主治用茵陈蒿汤。
【评析】
本条讲阳明湿热郁蒸发黄的症治。
阳明发黄，多由于湿热郁蒸所致。形成湿热郁蒸的条件，主要是无汗与小便不利，无汗则热不得越，小便不利则湿不得泄，湿热交蒸，郁而不达，因而酿发黄疸。但头汗出，齐颈而还，乃是因湿热内郁而熏蒸于上的缘故。里热炽盛，所以渴引水浆。治疗湿热发黄，要在清热利湿。本症治以茵陈蒿汤，取其苦寒通泄，使湿热之邪从小便而出，湿去热清，则发黄自消退而愈。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两、栀子十四枚（擘）、大黄二两（去皮）。
右三味，以水一斗两升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。